入院から自宅へ。退院後3か月の介護サービスの組み立て方

2026年5月29日

入院していた家族が自宅に戻る——退院は嬉しい一方で、「自宅でちゃんと生活できるだろうか」という不安がつきまといます。とくに退院直後からの3か月は、体の状態も生活リズムも安定しにくく、必要な介護サービスを早めに組み立てておけるかどうかが、その後の暮らしを大きく左右します。この記事では、退院前にやっておきたい準備から、退院後3か月の介護サービスの組み立て方までを、制度の流れにそって整理します。

※本記事は一般的な制度の解説です。要介護認定の運用や手続きは自治体によって異なる場合があります。実際の手続きは、お住まいの市区町村の窓口や地域包括支援センター、担当のケアマネジャーにご確認ください。

まず押さえる ― 介護保険サービスは「準備のタイミング」が肝心

自宅で訪問介護やデイサービスなどの介護保険サービスを使うには、原則として要介護認定が必要です。そして認定には時間がかかります。認定結果が通知されるまでの目安は、申請からおおむね1か月。そのため、退院してから動き出すのではなく、入院中に申請を済ませておくのが理想です。退院予定の1か月〜1か月半前が、入院中に申請する一つの目安になります。

退院前にやっておきたい3つのこと

1. 要介護認定を申請する（入院中に）

まだ要介護認定を受けていない場合は、入院中に市区町村の窓口へ申請します。自治体によっては入院中の申請に基準を設けている場合もあるため、病院の医療ソーシャルワーカー（相談員）や自治体窓口に早めに相談しておくと安心です。

2. ケアマネジャーを決める

退院後に在宅生活を支える要になるのがケアマネジャーです。退院が決まったら、今後の生活をどう支えるかを考える最初の窓口になります。居宅介護支援事業所に依頼してケアマネジャーを決めると、退院後のサービス調整がスムーズに進みます。

3. 退院前カンファレンスに参加する

退院後も在宅支援が必要な場合、退院前に「退院前カンファレンス」が開かれることがあります。これは病院スタッフと在宅側のスタッフが集まり、退院後の生活を見越して情報を共有する会議です。主に病院側が主催し、介護サービス事業所への参加の呼びかけはケアマネジャーが行うのが一般的です。ご家族も参加して、自宅での生活で心配なことを率直に伝えておくとよいでしょう。

「暫定ケアプラン」を知っておく ― 認定を待たずに始める仕組み

「認定結果が出るまでサービスを使えないなら、退院後の空白期間はどうするの?」という疑問が出ます。ここで役立つのが暫定ケアプランです。

介護保険は、認定の効力が申請日にさかのぼって発生します。そのため、申請さえ済ませていれば、結果が出る前でも暫定的なケアプランにもとづいてサービスを利用できます。退院のタイミングで初めて介護保険を使う方にとって、空白期間を作らないための大切な仕組みです。

ただし注意点があります。万一、認定結果が「非該当（自立）」となった場合、その期間に利用したサービスは介護保険の対象外となり、全額自己負担になります。また、想定より軽い介護度が出た場合も、利用できる上限額（区分支給限度額）が想定より少なくなることがあります。暫定プランを使うときは、この点をケアマネジャーとよく相談しておきましょう。

退院後3か月、サービスの組み立て方

退院直後は、できるだけ手厚く支える体制から始め、状態の回復に合わせて調整していくのが基本です。組み合わせの例を挙げます（実際の内容はケアプランで個別に決まります）。

退院直後（1か月目）― 手厚く支える

訪問介護：身体介護・生活援助で、自宅での生活の立ち上げを支える
訪問リハビリ・訪問マッサージ：退院後の機能回復・機能維持を在宅で継続する
福祉用具のレンタル・住宅改修：手すりや段差解消など、転倒を防ぐ環境を整える

安定期へ（2〜3か月目）― 生活リズムを整える

デイサービス（通所介護）：日中の活動・入浴・他者との交流で生活にメリハリを
ショートステイ：介護するご家族の休息（レスパイト）にも活用
状態が安定してきたら、訪問系サービスの回数を見直す

ここで覚えておきたいのが、医療保険で受ける訪問マッサージは、介護保険の区分支給限度額（ケアプランの枠）を消費しないという点です。すでに介護保険サービスを限度近くまで使っている場合でも、別枠で機能訓練的なケアを加えられるため、退院後の組み立ての幅が広がります。

迷ったら、一人で抱えこまない

退院後の3か月は、ご本人もご家族も慣れないことの連続です。「何から手をつければいいか分からない」というときは、まず病院の相談員、そして地域包括支援センターやケアマネジャーに相談するのが近道です。早めに専門職とつながることが、安心できる在宅生活への第一歩になります。

ゆりの花グループでは、訪問介護・訪問マッサージなど、退院後の在宅生活を支えるサービスを提供しています。お住まいの地域や現在の状態をお知らせいただければ、組み合わせのご相談に対応します。

【補足】本記事の制度説明は、介護保険制度の一般的な運用にもとづく概要です。要介護認定の手続き・期間・暫定ケアプランの取り扱いは自治体や個別の状況により異なります。最新かつ正確な情報は、お住まいの市区町村窓口・地域包括支援センター・担当ケアマネジャーにご確認ください。