脳梗塞の退院後の生活。訪問リハビリと訪問看護の使い方と費用

脳梗塞の退院後の生活とは、病院での急性期・回復期の治療とリハビリテーションを終え、自宅や施設で暮らしながら介護保険のサービス（訪問リハビリテーション、訪問看護、通所リハビリテーションなど）を使って生活を立て直す「生活期」のことです（出典1、出典5）。脳血管疾患（脳卒中）は介護が必要になった主な原因の第2位（16.1%）で、要介護4・要介護5では第1位です（厚生労働省「2022年 国民生活基礎調査」、出典4）。

退院が決まると、ご家族が最初に悩むのは「リハビリは病院で終わりなのか」「自宅で誰が何をしてくれるのか」「月にいくらかかるのか」の3つです。制度のうえでは、退院後のリハビリは原則として医療保険から介護保険に移り、訪問リハビリテーション・訪問看護・通所リハビリテーションのいずれか（または組み合わせ）で続けます。費用は「単位数×地域の単価×負担割合」で決まり、退院後3か月は加算が付く分、月額が少し高くなります。

この記事では、生活期のリハビリと介護の全体像、対象になる人、自宅で使える4つのサービスの比較、費用の決まり方と計算例、介護保険と医療保険のどちらになるかの判断表、利用までの手順と現場のつまずき、住まいの整え方、静岡県・沖縄県の事業所数（厚生労働省の公表データ）をまとめました。金額はいずれも目安で、実際の額は事業所の重要事項説明書と見積もりで確認してください。

脳梗塞の退院後は「生活期」。リハビリの場所と制度が変わる

脳梗塞のリハビリテーションは、発症からの時期で「急性期」「回復期」「生活期（維持期）」に分かれます。病院で行う急性期・回復期は医療保険、退院後の生活期は原則として介護保険、というのが制度上の区分です（出典5、出典13）。

医療保険の脳血管疾患等リハビリテーション料には、治療開始から180日という標準的算定日数があります（出典5、2019年）。180日を超えても、治療を続けることで状態の改善が見込めると医学的に判断される場合などは医療保険で続けられますが（出典6）、要介護認定のある方が介護保険の訪問・通所リハビリテーションを使い始めると、その月の翌月以降は、医療保険の疾患別リハビリテーション料は原則として算定できなくなります（出典6、2025年）。退院後のリハビリを「医療保険の外来で続けるか、介護保険で自宅や通所に切り替えるか」は、退院前カンファレンスで主治医・病院のリハビリ職・ケアマネジャーと決めておく事柄です。

対象になる人：要介護認定と、40〜64歳でも申請できる特定疾病

介護保険の訪問リハビリテーションは、要支援1・2または要介護1〜5の認定を受けた方が対象です（出典1）。65歳以上の方（第1号被保険者）は原因を問わず申請できます。40〜64歳の方（第2号被保険者）は、加齢に起因する16の特定疾病による場合に限って申請でき、脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）はこの特定疾病に含まれています（出典7、出典8）。働き盛りで脳梗塞になった方も、退院前に要介護認定の申請を進められます。

要介護認定の申請は入院中にできます。結果の通知まで原則として申請から30日以内かかり（出典16）、認定の効力は申請日にさかのぼるため、退院の見通しが立った時点で申請し、結果が出る前に退院するときは暫定ケアプランで始めます。入院中の申請の進め方は、退院後の介護の始め方。入院中の介護保険の申請と暫定ケアプランで詳しく説明しています。

3つの問いで、どの制度のリハビリかを見分ける

介護保険のリハビリを始めた月の翌月以降は、医療保険の疾患別リハビリテーション料は原則として算定できません（出典6）。「外来のリハビリを続けながら、自宅にも来てほしい」という組み合わせは、制度上はできない場合が多いので、どちらにするかを先に決めます。最終的な判断は、主治医・ケアマネジャー・事業所が確認します。

自宅で使えるリハビリと介護：4つのサービスの違い

生活期に自宅で使う主なサービスは次の4つです。同じ「自宅に理学療法士が来る」でも、根拠になるサービスと単位数が違います（出典1、出典2、出典3）。

訪問リハビリテーションと訪問看護からのリハビリは、どちらか一方を選ぶのが基本です。看護師の訪問も必要な方（医療的な処置がある、再発が心配で体調の管理をしてほしい）は訪問看護ステーションに、リハビリに専念したい方や、かかりつけの病院・診療所に訪問リハビリテーションの事業所がある方は訪問リハビリテーションに、という分け方が現場では多く見られます。訪問看護の費用のしくみは、訪問看護の費用と自己負担の計算例。医療保険と介護保険の違いで説明しています。

費用の決まり方：単位数×地域の単価×負担割合（計算例つき）

介護保険のサービスの費用は、「単位数×1単位あたりの単価（地域区分で10.00円〜11.40円）」で総額が決まり、その1割（所得に応じて2割・3割）が自己負担です（出典7、出典10）。訪問リハビリテーションの2024年（令和6年）改定の主な単位数は次のとおりです（出典2、出典11）。

回数には上限があります。1週に6回（1回20分。40分なら2回分）が限度で、退院（退所）の日から3か月以内に医師の指示にもとづいて行う場合は週12回まで算定できます（出典2）。

計算例（退院後3か月以内。1回40分＝2回分の訪問リハビリを週2回、1か月4週、1割負担、1単位10円の地域）
基本：308単位×2回分×週2回×4週＝4,928単位。短期集中リハビリテーション実施加算：200単位×8日＝1,600単位。リハビリテーションマネジメント加算（イ）：180単位。合計 6,708単位で、総額 67,080円、1割負担の自己負担は 6,708円が月額の目安です（単位数は出典2、2024年改定）。退院前カンファレンスに事業所が参加して退院時共同指導加算が付く月は、600単位（600円）が1回だけ加わります。

計算例（退院後4か月目以降。同じ条件で短期集中の加算が外れた場合）
4,928単位＋180単位＝5,108単位で、1割負担の自己負担は 5,108円が目安です。退院後3か月を過ぎると加算が外れて月額が下がる一方、週12回までの枠も週6回に戻ります（出典2）。

地域による違いもあります。1単位の単価は、その他の地域の10.00円から1級地の11.40円まで差があり（出典10）、同じ単位数でも都市部では最大14%ほど高くなります。静岡県・沖縄県の市区町村の級地は、市区町村の介護保険担当課か事業所で確認できます。訪問リハビリテーションは区分支給限度基準額の枠の中でほかのサービスと一緒に使うため、訪問介護やデイサービスと合わせて枠に収まるよう、ケアマネジャーが調整します。

医療保険と介護保険：脳梗塞の訪問看護はどちらになるか

訪問看護も「要介護認定があれば介護保険」が原則で、介護保険の給付が医療保険の給付に優先します（出典15、2026年）。例外は、要介護認定がある方でも、末期の悪性腫瘍、厚生労働大臣が定める疾病等（神経難病など）、急性増悪で主治医の指示があった場合などに限られ、このときは医療保険の訪問看護になります（出典15）。病状が急に悪化して主治医が特別訪問看護指示書を出した期間は原則14日間で、週4日以上の頻回な訪問ができます（出典15）。要介護認定がない方や40歳未満の方の訪問看護は医療保険です。脳梗塞そのものは「厚生労働大臣が定める疾病等」には含まれないため、脳梗塞の後遺症で要介護認定がある方の訪問看護は、通常は介護保険です。

医療保険の訪問看護の費用と、どちらになるかの3つの質問は、訪問看護の費用と自己負担の計算例にまとめています。どちらになるかは本人が選ぶのではなく制度上決まるため、事業所・ケアマネジャー・主治医が確認します。

利用までの手順と、現場でよくあるつまずき

訪問リハビリテーションを使うまでの流れは、相談 → 要介護認定の申請 → ケアマネジャーの選定 → 退院前カンファレンス → 事業所の医師の診療と指示 → リハビリテーション計画の説明と同意 → 訪問開始です。

1. 入院中に相談する：病院の医療ソーシャルワーカー（地域連携室）に「退院後は自宅でリハビリを続けたい」と伝えます。要介護認定の申請とケアマネジャーの選定を、入院中に進めます。
2. 退院前カンファレンスに参加する：病院のリハビリ職から、在宅側の事業所へ「いま何ができて、何に介助が要るか」「転倒しやすい動作」「飲み込みの注意点」が引き継がれます。訪問リハビリテーションの事業所がこの会議に参加して共同で指導すると、退院時共同指導加算の対象になります（出典2）。ご家族も参加できます。
3. 事業所の医師の診療を受ける：訪問リハビリテーションは、事業所の医師の診療の日から3か月以内に行ったものを算定する決まりです（出典14）。事業所の医師がやむを得ず診療できない場合は、別の医療機関で計画的な医学的管理を行っている医師（かかりつけ医など）からの情報提供を受けて実施できます（出典14）。つまり、おおむね3か月ごとに医師の診療（または情報提供）が必要です。
4. リハビリテーション計画に同意する：目標（「トイレまで歩く」「台所に立つ」など）と頻度・時間を決めます。退院後3か月は週12回まで、短期集中の加算つきで組めます（出典2）。

現場でよくあるつまずき2つ

1つ目は、退院後3か月の「集中できる期間」を逃すことです。週12回までの枠と短期集中リハビリテーション実施加算は、退院日から3か月以内に限られます（出典2）。要介護認定の申請やケアマネジャーの選定が退院後にずれ込むと、この期間の一部を使えないまま過ぎてしまいます。退院の見通しが立った時点で動き始めてください。

2つ目は、外来リハビリと介護保険のリハビリの「二重取り」ができないことを知らずに契約することです。介護保険の訪問・通所リハビリテーションを始めた月の翌月以降は、医療保険の疾患別リハビリテーション料は原則算定できません（出典6）。退院後も外来に通ってリハビリを続けたい場合は、介護保険のリハビリを契約する前に、主治医とケアマネジャーに「どちらにするか」を確認してください。

住まいを整える：住宅改修と福祉用具は退院前に動く

脳梗塞の後遺症で片側の手足に麻痺が残ると、玄関の段差、廊下、トイレ、浴室が転倒の起きやすい場所になります。介護保険の住宅改修は、手すりの取付け、段差の解消、滑りの防止のための床材の変更、引き戸への扉の取替え、洋式便器への取替えなどが対象で、支給限度基準額は要支援・要介護の区分にかかわらず生涯20万円です（出典9、2026年）。福祉用具の購入（入浴・排せつに使うもの）は原則年間10万円が限度で、車いす・特殊寝台・手すり・スロープ・歩行器・歩行補助つえなどは貸与（レンタル）の対象です（出典9）。

住宅改修は工事の前に市区町村への事前申請が必要で、入院中でも退院後の生活のために改修する場合は対象になることがあります。工事を始める前に、ケアマネジャーか市区町村の窓口に相談してください。訪問リハビリテーションの理学療法士・作業療法士は、実際に自宅の動線を見て「手すりをどこに付けるか」「ベッドはどの向きか」を助言できる職種です。退院前の家屋調査（病院のリハビリ職が自宅を見に来ること）があれば、その結果を事業所に引き継いでもらいます。

再発を防ぐための血圧・血糖・脂質の管理と服薬は、主治医の指示に従ってください。訪問看護を使っている方は、看護師が血圧や服薬の状況を確認し、気になる変化を主治医に報告する役割を担います。顔のゆがみ、片側の手足の力が入らない、ろれつが回らない、といった症状が急に出たときは、訪問日を待たずに救急要請してください。

静岡県・沖縄県で訪問リハビリ・訪問看護を探す（事業所数は公表データから）

訪問リハビリテーションと訪問看護の事業所数は、厚生労働省「介護サービス情報公表システム」の公表データをもとに、ゆりの花GUIDE が集計しています。下の表は最新の集計で自動的に更新されます（出典12）。

訪問リハビリテーション

訪問看護

都道府県別の件数は、データページ（訪問リハビリテーションの事業所数、訪問看護の事業所数）で確認できます。事業所を探すときは、ゆりの花GUIDE の訪問リハビリテーションのページ、訪問看護のページで都道府県と市区町村を選んでください。訪問リハビリテーションは病院・診療所・介護老人保健施設が運営するため、訪問看護ステーションより数が少なく、対応できる範囲（訪問できる距離）が限られる地域があります。候補が見つからないときは、訪問看護ステーションのリハビリ職の訪問も含めて、ケアマネジャーに探してもらってください。選ぶときの確認点は、言語聴覚士の在籍（飲み込み・言葉のリハビリが必要な方）、かかりつけの病院との連携、送迎つきの通所リハビリテーションを同じ法人が持っているか、自宅からの距離です。

まとめ（判断の要点3つ）

1. 退院後のリハビリは、原則として医療保険から介護保険に移る。介護保険のリハビリを始めた月の翌月以降は医療保険の外来リハビリと併用できないため、退院前カンファレンスで「どちらにするか」を決める（出典5、出典6）。
2. 費用は単位数×地域の単価×負担割合。訪問リハビリテーションは1回308単位で、退院後3か月は短期集中の加算（200単位/日）と週12回までの枠がある。1割負担・週2回（40分）の目安は、退院後3か月以内で月 6,708円、4か月目以降で月 5,108円程度（2024年改定、1単位10円の地域、加算と実費で変わる）（出典2）。
3. 40〜64歳でも脳梗塞は特定疾病なので要介護認定を申請できる。入院中に申請し、ケアマネジャーを決め、住宅改修と福祉用具は退院前に相談する（出典7、出典8、出典9）。

自宅で支えきれない見込みのときは、施設も並行して調べておきます。在宅介護の限界が見えた時、どう判断すればいいか、介護付と住宅型の有料老人ホームの違いが参考になります。次に読む記事：退院後の介護の始め方。入院中の介護保険の申請と暫定ケアプラン、訪問看護の費用と自己負担の計算例。医療保険と介護保険の違い。

この記事は、制度の改定があれば更新します。次回の確認予定は 2027年4月（介護報酬・診療報酬の改定時期）です。